UOKiK: PZU Życie wprowadza nową definicję chemioterapii w OWU

PZU Życie wprowadza nową definicję chemioterapii w ogólnych warunkach ubezpieczeń po interwencji UOKiK - poinformował we wtorek Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów. Dzięki temu, ubezpieczyciel nie będzie mógł odmówić wypłaty świadczenia osobom przyjmującym leki przeciwnowotworowe doustnie.

Jak podał UOKiK, do urzędu wpłynęła skarga konsumenta, któremu Powszechny Zakład Ubezpieczeń Życie SA odmówił zwrotu kosztów terapii przewlekłej białaczki limfocytowej, chociaż wykupił on polisę na wypadek specjalistycznego leczenia. Ubezpieczyciel tłumaczył, że według definicji zawartej w ogólnych warunkach ubezpieczenia (OWU) chemioterapia obejmuje tylko leczenie za pomocą leków przeciwnowotworowych podawanych drogą pozajelitową, a pacjent przyjmował je doustnie.

Prezes UOKiK wszczął postępowanie wyjaśniające i wystąpił do spółki o zmianę praktyk. Ubezpieczyciel zadeklarował, że zmieni definicję chemioterapii w OWU na korzystniejszą dla konsumentów, a także umożliwi dochodzenie roszczeń osobom, wobec których po 1 stycznia 2017 r. wydał decyzję odmowną. Dzięki temu - jak informuje UOKiK - spółka uniknie postawienia zarzutów.

Definicje medyczne zawarte w ogólnych warunkach ubezpieczeń muszą być przejrzyste i jednoznaczne. Nie mogą zawężać pojęć chorób czy terapii. Trzeba pamiętać, że o sposobie leczenia za każdym razem decyduje lekarz. Jeśli uzna on, że w danym przypadku najlepsze rezultaty przyniosą leki podawane doustnie, to nie może to być powodem odmowy wypłaty świadczenia - powiedział, cytowany w komunikacie, prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów Tomasz Chróstny.

Dotąd w OWU, będących przedmiotem postępowania, stosowanych przez PZU Życie chemioterapia była określana jako "metoda systemowego leczenia choroby nowotworowej za pomocą przynajmniej jednego leku z grupy leków L według klasyfikacji ATC podanego drogą pozajelitową". Zgodnie z tą definicją spółka odmawiała wypłaty świadczeń zarówno wtedy, gdy leki były podawane doustnie, jak też gdy działały tylko na jeden organ czy komórki nowotworowe, a nie systemowo - na cały organizm.

Po negocjacjach prezesa UOKiK z PZU Życie i konsultacji z Rzecznikiem Praw Pacjenta, ubezpieczyciel przyjął nową definicję chemioterapii jako "metody leczenia nowotworu złośliwego z zastosowaniem przynajmniej jednego leku przeciwnowotworowego należącego do grupy L01 klasyfikacji ATC" z wyłączeniem, że "ochrona nie obejmuje zastosowania leków hormonalnych grupy L02, immunostymulujących grupy L03 oraz immunosupresyjnych grupy L04 klasyfikacji ATC w leczeniu nowotworu złośliwego". W nowej definicji nie ma już więc ani warunku działania na cały organizm, ani ograniczeń w sposobie podawania leków - podkreślił UOKiK.

Urząd poinformował, że osoby, którym PZU Życie odmówił po 1 stycznia 2017 r. wypłaty świadczenia na podstawie starej definicji chemioterapii, będą miały szansę na jego uzyskanie. Spółka powiadomi ich o takiej możliwości. Od tego czasu będą mieć 30 dni na ponowne złożenie wniosku o wypłatę.

UOKiK przypomniał, że zajmował się podobną sprawą w 2010 r. Wtedy wątpliwości wzbudziła stosowana przez PZU Życie definicja zawału serca, na podstawie której spółka odmawiała wypłaty odszkodowań wielu pacjentom. Po konsultacjach z ekspertami z dziedziny kardiologii prezes UOKiK stwierdził, że definicja nie odpowiada obowiązującej wiedzy medycznej. W 2013 r. Sąd Apelacyjny utrzymał prawie 4 mln zł kary dla spółki za wprowadzanie konsumentów w błąd.